Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Трансплантация костного мозга, проведенная на самом раннем этапе, в большинстве случаев является единстенным средством спасения ребенка, страдающего данным редким заболеванием. В Израиле наибольшим опытом в данной области обладает профессор Полина Степенски, заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии у взрослых и детей клиники «Хадасса» и член Европейского комитета по ТКМ при не злокачественных заболеваниях.

«Хадасса» является признанным лидером Израиля в области ТКМ. В 2018 году отделение трансплантации костного мозга клиники единственное в стране получило полную международную аккредитацию Объединенного Аккредитационного Комитета JACIE.

Патогенез

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз — патология, характеризующееся поражением внутренних органов цитотоксическими лимфоцитами.

Первые признаки болезни были описаны в 1939 году. Через двадцать лет была изучена врожденная форма гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза. Заболеваемость варьируется от 1 случая на 50 000 новорожденных до 1 – 2 на 1 000 000 детей и подростков. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Что такое гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз — группа заболеваний врожденного и приобретенного характера, возникающих из-за нарушений в работе иммунной системы. Патология характеризуется повышенной продукцией гистиоцитов и Т-лимфоцитов, оказывающих цитотоксическое действие. Первичной формой нозологии болеют преимущественно дети. В 60 – 80% болезнь диагностируется на первом году жизни. Вторичный процесс развивается независимо от возраста.

Код МКБ-10

Согласно Международной классификации болезни Х просмотра, гемофагоцитарному лимфогистиоцитозу присвоен код МКБ — 10 D76.1

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз является наследственным заболеванием. Патология характеризуется аутосомно-рецессивным типом наследования, что подтверждается высокой частотой родственных браков в семьях с гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, множественными случаями заболевания в одном поколении при здоровых родителях. Однако, полный механизм развития болезни стал известен только после открытия современных методов генетического анализа.

К генам, задействованных в развитии первичной формы заболевания, относятся PRF1, UNC13D и STX11. Под их воздействием изменяется персистенция антиген-презентирующих клеток, продлевается активация Т-лимфоцитов, увеличивается продукция интерферонов, активируются моноциты. Активированные моноциты проникают во внутренние ткани и структуры, в избытке продуцируя интерлейкин 1, 6, 18, и другие цитокины, отвечающие за запуск и поддержание воспалительного процесса. В результате развивается симптомокомплекс мультиорганного заболевания воспалительного генеза, с преимущественным поражением костного мозга, печени, селезенки, ЦНС.

Вторичная форма гемофагоцитарного лимогистиоцитоза развивается как следствие аутоиммунных, инфекционных и злокачественных процессов. Как и при первичной форме заболевания, пусковым механизмом является повышенная выработка провоспалительных цитокинов, активация моноцитов, и множественное воспалительное поражение внутренних органов.

Формы

Различают две формы гемофагоцитарного лимофогистиоцитоза — первичную и вторичную, которые различаются по механизму развития и причинам возникновения.

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Первичный гемофагоцитарный лимогистиоцитоз имеет врожденный характер. В 60 – 80% случаев признаки заболевания проявляются на первом году жизни, у остальных пациентов — позже. Клиническая картина заболевания довольно разнообразна, что вызывает определенные трудности в диагностике, но для опытного врача заподозрить гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз не является проблемой.

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Вторичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз возникает как следствие активации клеток в результате различных неопластических процессов, тяжелых заболеваний инфекционного происхождения и аутоиммуных нарушений. В подобных случаях лечебная тактика разрабатывается с обязательным учетом основной причины патологии.

Признаки и симптомы

Клиническая картина гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза довольно разнообразна и неспецифична. Чаще всего имеет место длительное повышение температуры тела до фебрильных цифр, устойчивое к лечению антибиотикам и противовирусным средствам. Вторым по частоте признаком гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза является интоксикационный синдром, включающий озноб, общую слабость, плохой аппетит, сонливость, боль в костях и мышечной ткани. В некоторых случаях интенсивность заболевания имеет волнообразный характер, когда периоды обострения чередуются с незначительными улучшениями.

При объективном осмотре обнаруживают:

• лимфаденопатия;
• кожная сыпь;
• параличи и парезы;
• генерализованные и парциальные судороги;
• повышение внутричерепного давления.

Бледный оттенок кожных покровов является симптомом развивающейся анемии.

При вторичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе особенно ярко выражены признаки основного заболевания.

Диагностика гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

К диагностическим критериям гемофагоцитарногоо лимфогистиоцитоза относятся:

• фебрильная лихорадка, не поддающаяся антибиотикотерапии, длящаяся неделю и дольше;
• гепатомегалия, спленомегалия;
• снижение количества гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов;
• мутации в генах, обуславливающих заболевание, выявленные с помощью генетического исследования.

При вторичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе с целью выяснения причины заболевания применяют УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ, эндоскопические методы исследования.

Лечение гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза

Современное лечение врожденного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза заключается в применении консервативных и оперативных методов. Из медикаментозных препаратов пациентам назначают цитостатики, обладающие иммуносупрессивным действием. Операцией выбора на сегодняшний день является пересадка костного мозга от гистосовместимого донора.

При вторичной форме показана этиотропная терапия (антипаразитарная, антибактериальная, противовирусная), введение высоких доз иммуноглобулинов, лечение злокачественных процессов. Терапию дополняют иммуносупрессантами и кортикостероидами. В некоторых случаях проводят трансплантацию костного мозга.

Прогноз заболевания и профилактика

Прогноз первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза без надлежащего лечения неблагоприятен. Как правило, причиной смерти становятся недостаточность внутренних органов, генерализованная инфекция и грибковые процессы. Значительно увеличивает вероятность хорошего клинического исхода аллогенная ТКМ, пятилетняя выживаемость пациентов после которой составляет 66%.

При вторичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе прогноз зависит от основного заболевания. В медицинской практике отмечены как тяжелые случаи, так и ситуации, закончившиеся самопроизвольным улучшением.