Туберозный склероз

В израильской клинике «Хадасса» успешно действует новая многопрофильная клиника лечения нейрофиброматоза и туберозного склероза (нейрокутанных синдромов), объединяющая ведущих детских неврологов, нейрохирургов, дерматологов, офтальмологов, генетиков, экспертов по лечению нейроэндокринных опухолей, педиатрических хирургов и многих других специалистов. Основным коордиатором работы клиники является заведующая отделением детской неврологии доктор Таль Гильбоа, опытный врач с более чем 20-летним стажем и известный исследователь.

Генетическое тестирование туберозного склероза, в том числе пренатальное, проводится под руководством заведующей Центром клинической генетики медицинского центра «Хадасса» проф. Вардиэлы Майнер, эксперта со стажем более 32 лет. В 2018 и 2019 году проф. Майнер вошла в рейтинг лучших врачей Израиля .

Что такое туберозный склероз

Туберозный склероз — генетическая болезнь, проявляющееся поражением головного мозга, дерматологическими симптомами, множественными опухолевыми и кистозными новообразованиями во внутренних органах.

Выявление болезни базируется на тщательном исследовании ЦНС, офтальмоскопии, осмотре внутренних органов. Ключевой метод терапии— антиконвульсанты, резекция опухолей, нейропсихологическая коррекция.

Туберозный склероз — это нейроэктодермальная патология наследственного характера, входящая в группу факоматозов.Встречаемость составляет 1 на 30 000 взрослого населения.

Среди новорожденных частота несколько выше — 1 на 6 – 10 000 детей.

Количество спорадических случаев туберозного склероза составляет около 70%.

Второе название туберозного склероза — болезнь Бурневилля-Прингла, в честь авторов, описавших патоморфологические изменения, отмечающиеся при данной патологии.

Код МКБ-10

Согласно коду МКБ Х просмотра, принятой Всемирной организацией здравоохранения, туберозному склерозу присвоен код Q85.1.

Причины

Туберозный склероз обусловлен мутациями, но лишь в 30% генные нарушения наследуются от родителей. Различают два вида заболевания:

• 1-й — обусловлен нарушениями в 9 хромосоме;
• 2-й — вызван изменениями в 16 хромосоме.

В первом случае нарушается продуцирование гамартина, во втором — туберина. Оба вещества подавляют опухолевую активность в человеческом организме. Биохимические нюансы патогенеза туберозного склероза остаются неизученными.

Симптомы

Клиника туберозного склероза разнообразна. Для большего удобства все симптомы делят на несколько групп:

• признаки поражения ЦНС;
• кожные симптомы;
• признаки поражения глаз;
• поражение внутренних органов.

Заболевание дебютирует в различном возрасте, но чаще всего — до пяти лет.

Поражение ЦНС

Признаками поражения ЦНС при туберозном склерозе являются:

• корковые туберы;
• узлы, расположенные под эпендимальной оболочкой боковых желудочков;
• аномалии белого вещества;
• эпилептический синдром;
• олигофрения.

Корковые туберы при туберозном склерозе внешне похожи на единичные или множественные выступы, возвышающиеся над бороздами, диаметр которых составляет до нескольких сантиметров. Почти у каждого второго пациента туберы кальцинируются, и с возрастом этот показатель возрастает.

Узлы, расположенные под эпендимальной оболочкой боковых желудочков, диагностируются в 95% случаев туберозного склероза. Множественные новообразования прилегают друг к другу. Форма узлов, как правило, округлая или вытянутая. По мере роста пациента новообразования кальцинируются, благодаря чему становятся заметными на КТ-снимках.

Зачастую в 5 — 10 лет субэпендимальные узлы перерождаются в гигантоклеточную астроцитому.

У 10% больных туберозным склерозом диагностируются поражения мозжечка.

Эпилептический синдром — наиболее важный симптом туберозного склероза, который отмечается у 80 – 90% пациентов. Судороги — манифестный признак заболевания. Приступы, наблюдающиеся при туберозном склерозе, зачастую нечувствительны к антиконвульсантным препаратам и приводят к снижению интеллекта. Эпилептический статус является основной причиной летального исхода. Наиболее значимыми признаками судорожного синдрома при туберозном склерозе являются:

• начало до 1 года;
• эпиприступы повторяются с высокой частотой;
• с возрастом характер эпиприступов изменяется.

Олигофрения при туберозном склерозе проявляется почти у каждого второго пациента, часто сочетается с поведенческими расстройствами.

Дерматологические симптомы

Кожные признаки туберозного склероза наблюдаются практически у всех больных.

У новорожденных обнаруживают участки кожи со сниженной пигментацией — белые пятна, расположенные на фоне неизмененных кожных покровов. Терять цвет могут волосы головы, брови, ресницы. Примерно у 14% пациентов имеют место участки гиперпигментации, что требует дифференциальной диагностики туберозного склероза с другими похожими заболеваниями, в частности с нейрофиброматозом. У четырех из пяти больных с туберозным склерозом кожные изменения поражают лицо. Внешне ангиофибромы лица похожи на уплотненные узелки, напоминающие просяные зерна. Цвет их желтый или красноватый, тусклый. «Шагреневая кожа» проявляется в 10 – 20 лет. Согласно статистическим данным, патология отмечается у 46% больных туберозным склерозом. У каждого второго пациента диагностируются околоногтевые фибромы. Новообразования имеют вид тусклых красных узелков, расположенных вокруг ногтя, появляющиеся после 14 – 15 лет.

Офтальмологические симптомы

Гамартромы сетчатки и зрительного нерва наблюдаются примерно у половины больных туберозным склерозом. Опухоли диагностируются при офтальмоскопии. В ходе осмотра врач отмечает множественные или одиночные новообразования, которые имеют плоскую, округлую или смешанную форму. Основным симптомом поражения глаз при туберозном склерозе является падение зрения.

Поражение внутренних органов

Опухоли характеризуются множественностью очагов и частым двусторонним поражением парных органов. Патология длительно протекает без выраженных симптомов. Первые внешние проявления отмечаются в 5 – 40 лет. Специфичными для туберозного склероза являются:

• рабдомиома сердца;
• кистозные изменения легких;
• поликистоз почек;
• гамартомы печени;
• ректальные полипы;
• злокачественные опухоли.

Неопластические процессы имеют место у 4,5% больных.

Рабдомиомы сердца диагностируются у 30 – 60% больных с новообразованиями сердечно-сосудистой системы. Если новообразование возникло во внутриутробном периоде, может наблюдаться гибель плода. У каждого второго новорожденного с туберозным склерозом рабдомиомы являются случайной диагностической находкой, которую выявляют ультразвуковом сканировании сердца. Клиническая картина рабдомиомы зависит от расположения опухоли. При поражении проводимой системы отмечаются аритмии, тахикардия, нарушения проводимости, фибрилляция предсердий и желудочков. Если опухоль расположена в толще миокарда, врач заметит нарушение сократимости. Заполнение массой новообразования камер сердца приводит к функциональной недостаточности миокарда и летальному исходу.

У детей старшего возраста рабдомиомы преимущественно протекают бессимптомно. Иногда на ЭКГ отмечаются признаки блокады, псевдоишемические отклонения. Регресс рабдомиомы наблюдается к шестилетнему возрасту.

Органы дыхательной системы у больных туберозным склерозом начинают страдать после 30 лет. Как правило, в легких образуются кисты. Рентгенологически определяется «сотовое легкое».

К основным симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта относятся:

• опухоли полости рта;
• множественный кариес;
• гамартомы печени;
• ректальные полипозные новообразования.

Примечательно, что полипы прямой кишки при туберозном склерозе не склонны к озлокачествлению.

Частота поражения органов мочевыделительной системы, в частности, почек, при туберозном склерозе составляет 50 – 85%. У больных выявляют кистозные новообразования, ангиомиолипомы, гломерулосклероз. Нередко в почках образуются кальцинаты, развивается интерстициальный нефрит, гломерулонефрит.

Диагностика туберозного склероза

Диагностирование туберозного склероза проводится совместно нефрологом, кардиологом, дерматологом, офтальмологом, неврологом и другими врачами.

Для регистрации эпилептической активности применяется электроэнцефалография, детям в раннем возрасте, до закрытия родничков, выполняют ультразвуковое сканирование головного мозга. Наиболее значимыми в диагностике болезни являются современные методы осмотра внутренних органов — КТ и МРТ. Применяя компьютерную и магнитно-резонансную томографию, врач получает послойные снимки интересующей обсласти. С их помощью можно визуализировать обызвествленные и некальцинированные туберы, оценить их место нахождения, форму, параметры. Для своевременного обнаружения астроцитом детям с туберозным склерозом показано МРТ или КТ не реже, чем раз в два года.

Для оценки состояния внутренних органов проводят ультразвуковое сканирование, ЭКГ, МРТ и КТ, офтальмоскопию, ректороманоскопию, колоноскопию.

Лечение туберозного склероза

Основа в лечении туберозного склероза — антиконвульсантная терапия, так как задержка умственного развития и поведенческие расстройства напрямую зависят от частоты приступов и они могут стать причиной смерти. Чаще применяют комбинированную терапию, реже — лечение одним препаратом.

Коррекция умственного развития проводится нейропсихологическими методами и с помощью постоянного сопровождения ребенка. Препараты, стимулирующие работу головного мозга, противопоказаны.

По отношению к соматическим расстройствам применяется выжидательная тактика и хирургическое лечение.

Возможные осложнения и прогноз

Самыми частыми и опасными осложнениями туберозного склероза считаются:

• эпистатус;
• недостаточность сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем;
• потеря зрения;
• внутричерепная гипертензия.

Длительность жизни при туберозном склерозе определяется степенью тяжести и скоростью прогрессирования болезни. В тяжелых случаях показатель выживаемости не превышает 5 лет. При симптомах средней тяжести и адекватной терапии длительность жизни увеличивается до 25 лет. Терапевтические подходы к туберозному склерозу совершенствуются ежегодно, поэтому и показатели выживаемости больных постоянно улучшаются