Муковисцидоз (кистозный фиброз)

В Израиле лечением муковисцидоза занимаются известные во всем мире специалисты, такие как работающие в клинике «Хадасса» заведующий департаментом педиатрии профессор Эйтан Керем и заведующий отделением детской гастроэнтерологии профессор Михаэль Вильшанский.

Проф. Керем состоит в Европейском обществе по лечению муковисцидоза, руководит многочисленными клиническими испытаниями, направленными на разработку передовых средств диагностики и лечения муковисцидоза.

Проф. Вильшанский является президентом  Европейского диагностического общества муковисцидоза, он основал единственную в Израиле лабораторию электрофизиологии, в которой проводится диагностика данного заболевания. Известен в качестве эксперта в использовании эндоскопической капсулы  при кистозном фиброзе.

Под руководством этих врачей проводится эффективное лечение муковисцидоза с помощью новейших препаратов и других современных средств.

Что такое муковисцидоз

В списке часто встречающихся генетических патологий муковисцидоз (МВ) занимает лидирующее место. Заболевание характеризуется нарушением секреции экзокринных желез, а также поражением жизненно важных органов и систем. Болезнь обусловлена мутацией гена, отвечающего за трансмембранный регулятор МВ.

Патологический процесс при МВ затрагивает пищеварительную и легочную систему, печень, железы внешней секреции. Зависимо от симптоматики муковисцидоз разделяют на несколько клинических форм. В большинстве случаев (68-70 %) муковисцидоз дебютирует у детей на протяжении первых двух лет жизни, что усугубляет течение болезни. Патогенетического лечения муковисцидоза на сегодняшний день не существует. Поддерживающая терапия подразумевает постоянный мультидисциплинарный уход.

В медицине муковисцидоз имеет второе название — кистозный фиброз (кодировка по МКБ-10 Е84). При муковисцидозе из-за окклюзии вязким секретом нарушается пропускная способность выводящих каналов поджелудочной железы, верхних и нижних дыхательных путей, кишечника. МВ характеризуется системной дисфункцией экзокринных желез и полиорганной манифестацией. Патонарушения в органах и системах при муковисцидозе развиваются в период пренатального онтогенеза и прогрессируют у детей после рождения.

Первые случаи муковисцидоза были описаны в 1905-1925 годах. Детальное описание клинической картины данной нозологии сделала американский врач-педиатр и патологоанатом Дороти Андерсен в 38 году ХХ века, предложив термин «кистозный фиброз». Спустя 6 лет патолог и терапевт Сидни Фарбер назвал заболевание муковисцидозом (лат. mucus viscus – «вязкая слизь»), указывая на повышенную вязкость секрета желез. Ранее ученые полагали, что муковисцидоз — заболевание детей грудного возраста по причине низкого уровня выживаемости среди других групп населения. Но после 60-х годов 19 века были выявлены случаи кистозного фиброза у подростков и взрослых людей.

Этология и патогенез

Муковисцидоз передается аутосомно-рецессивным путем, от отца и матери, носителей мутантного гена. Этиологический фактор муковисцидоза — мутация гена CFTR (МВТР), который локализируется на длинном плече 7 хромосомы в зоне q31 и является трансмембранным регулятором проводимости электролитов через эпителиальные клетки.

В результате мутации происходит структурное и функциональное изменение белка CFTR, нарушается транспорт и секреция ионов хлора через цАМФ-регулируемый канал (белок CFTR), повышается поглощение натрия железистыми клетками и ухудшается электропотенциал просвета. Этот процесс приводит к дегидратации экзокринных желез и изменению электролитного состава, вследствие чего выделяемый секрет приобретает густую консистенцию. В паталогический процесс вовлекаются легкие, печень, мочеполовой аппарат, ЖКТ, поджелудочная железа. В основном от задержки вязкого секрета в протоках страдает пищеварительная и бронхолегочная система. Сегодня известно около 2 тыс. дефектов гена CFTR, ответственных за развитие симптоматики муковисцидоза. В 53 % случаев встречается мутация F508del.

Патанатомия

Дисфункция гена МВТР блокирует мембранный транспорт ионов Cl и увеличивает абсорбцию ионов Na в клетках эпителия органов-мишеней. Это приводит к снижению и завершению секреции жидкости через верхушечную мембрану клеток эпителия. Высокая концентрация электролитов и застой мокроты вызывает усыхание и фиброз железистой ткани. При муковисцидозе в основе аномальных изменений в легочной системе лежит закупорка небольших бронхов и бронхиол на фоне затрудненной эвакуации и застоя вязкой слизи. Тампонада мокроты в бронхиальных железах перекрывает просвет бронхов, провоцируя развитие бронхоэктаз, эмфиземы, ателектаз, склероз легочных тканей. Параллельное наличие бактериальной инфекции с выраженным воспалением осложняет патологический процесс, что значительно снижает функцию легких.

Закупорка протоков вязкой слизью в поджелудочной железе приводит к разрушению тканей железы и панкреатиту. Уже на 1-ом году жизни у детей при муковисцидозе обнаруживают скопление фиброзной ткани и кист в поджелудочной железе. Обтурация печеночных протоков встречается реже и сопровождается фиброзом, первичным билиарным циррозом, жировым гепатозом. У детей с муковисцидозом также образуются кисты в системе пищеварения.

Клиническая картина

Симптоматическая картина при муковисцидозе характеризуется вариабельностью и зависит от выраженности патологических изменений в органах-мишенях, осложнений, а также клинической формы заболевания и возраста пациента.

Легочная (респираторная) форма

В клинической картине кистозного фиброза преобладают проявления респираторной формы болезни. Практически сразу после появления на свет у детей эта форма муковисцидоза проявляется недостаточным набором веса при нормальном аппетите, слабостью и адинамией, бледностью кожи, покашливанием, одышкой. Прогрессирование легочной формы муковисцидоза в течение первого года жизни приводит к острым респираторным вирусным инфекциям, постоянному коклюшеподобному кашлю с мокротой, рецидивным двусторонним пневмониям и бронхитам. В случае наслоения бактериальной флоры кашель сопровождается выделением мокроты с гноем.

В дальнейшем затяжная пневмония приобретает хронический характер, после чего увеличивается риск развития абсцесса, а также сердечной и легочной недостаточности на фоне формирования бронхоэктаз и пневмосклероза. У детей отмечаются внешние признаки муковисцидоза: деформации грудной клетки и фаланг пальцев, изменение ногтей, цианоз, снижение массы тела. Воспалению в бронхах предшествует вирусное поражение носоглотки. Поэтому у детей при респираторной форме кистозного фиброза диагностируют синусит, тонзиллит, аденоиды, полипоз в носовой полости.

Мекониевая непроходимость

Муковисцидоз, классифицированный в такой форме как мекониевая непроходимость, диагностируется у 35 % детей в первые дни жизни, реже в более позднем возрасте. При данной форме муковисцидоза отсутствует фермент трипсин, который расщепляет белки и пептиды. Поэтому в первый-второй день у детей не выделяется первородный кал (меконий). Кишечная непроходимость сопровождается у младенцев беспокойством, вздутием живота, рвотой с желчью, срыгиваниями. Спустя 1-2 дня у детей с кистозным фиброзом этой формы наблюдается одышка, бледность и сухость кожного покрова, дегидратация, интоксикация, возникают сосудистые сетки на теле.

Кишечная форма

Недостаточность секреции желез ЖКТ при кишечной форме кистозного фиброза сопровождается у детей с первых дней жизни частыми дефекациями, вздутием живота. На фоне нарушенной эвакуации воды, хлора и натрия у младенцев с муковисцидозом наблюдается закупорка дистальных отделов тонкой кишки, что вызывает мекониевый илеус, приводящий к кишечной перфорации. У 25 % детей в течение 1-2 лет после рождения случается ректальный пролапс. В первые месяцы или годы жизни у маленьких пациентов развивается витаминная и белково-энергетическая недостаточность при хорошем аппетите. Также у детей с кишечной формой кистозного фиброза отмечается отечный синдром, боли в животе на фоне приступов кашля, метеоризма, нарушений работы желудка. Прогрессирование данной формы муковисцидоза может привести к осложнениям: кишечным язвам, желудочным кровотечениям, уролитиазу, сахарному диабету, кишечной непроходимости, воспалению почек, асциту, спленомегалии.

Смешанная форма

В большинстве случаев встречается смешанная форма, которая отличается тяжелым течением, поскольку совмещает проявления респираторной и кишечной формы муковисцидоза. Признаки смешанной формы возникают у детей  в первые дни жизни: это расстройства ЖКТ, систематичный кашель, продолжительные пневмонии, бронхиты. С возрастом кистозный фиброз может сопровождаться нарушениями слуха и зрения, замедленным ростом и развитием.

Диагноз и диагностика

Точное заключение с подтверждением муковисцидоза основывается на характерных проявлениях болезни, генетическом исследовании на мутацию гена МВТР и потовом тесте. После изучения семейно-наследственного анамнеза и физикального осмотра пациентам назначают курс диагностики, включающий следующие процедуры:

• молекулярно-генетический тест;
• анализ крови на определение мутаций гена;
• культуральное исследование мокроты;
• потовая проба на уровень заряженных частиц Na и Cl;
• общеклинический анализ крови, мочи;
• лабораторное исследование испражнений;
• КТ и рентген легких, спиро- и бронхография, бронхоскопия.

Также может проводиться УЗИ печени и брюшной полости для оценки состояния органов-мишеней. В некоторых случаях по показаниям при кистозном фиброзе требуется фиброэластометрия печени, проба Манту, эхокардиографическое исследование.

Дифференциальный диагноз

В силу полиморфности муковисцидоза и сопутствующих недугов необходимо проведение тщательной дифференциальной диагностики с такими патологиями как: обструктивный бронхит, энтеропатия, астма, коклюш, хроническая пневмония, дисбактериоз кишечника. Также к нозологиям для дифференциального диагноза при муковисцидозе относят: иммунодефицитное состояние, врожденные аномалии бронхиального дерева, первичную цилиарную дискинезию, фукозидоз, туберкулезную инфекцию, эктодермальную дисплазию, почечный несахарный диабет.

Лечение

При врожденном муковисцидозе лечение направленно на устранение симптомов, восстановление функций ЖКТ и легочной системы, предотвращение развития обострений, осложнений. Чтобы обеспечить высокое качество жизни и увеличить ее продолжительность, в протокол лечения МВ включают:

• заместительно-ферментную терапию для нормализации пищеварения;
• применение антибиотиков, бронхолитических и противовоспалительных средств;
• витаминотерапию и диетотерапию;
• использование муколитических препаратов, ингаляционных бронходилататоров;
• физиотерапевтическое лечение;
• кинезитерапию для грудных детей.

При легочном кровотечении, тяжелых формах кишечной непроходимости, локализованных бронхоэктазов назначается хирургическое вмешательство.

Трансплантация

В случае дыхательной недостаточности (ДН) при муковисцидозе хирурги проводят трансплантацию легких. Наиболее часто выполняют одномоментную пересадку донорских легких, а не замену их долей, поскольку кистозный фиброз часто сопровождается двусторонним поражением легочных тканей, а инфекция с сохраненного легкого может распространиться на донорский орган, что вызывает рецидив ДН. Успешная трансплантация легких устранит все признаки респираторной формы заболевания, но не излечит муковисцидоз.

Прогноз

Прогностическая картина муковисцидоза определяется на основе многих факторов: периода манифестации первых симптомов, клинической формы заболевания, своевременность поставленного диагноза и качества лечения. Неблагоприятный прогноз складывается в случаях ранних проявлений кистозного фиброза, тяжелого течения болезни, поздней диагностики и корректной терапии. Среди детей до 1 года летальность составляет около 50 %.

Статистика

По статистическим данным, наиболее часто муковисцидоз диагностируется у европеоидов: в 1 случае на 2,5-3 тысячи новорожденных. Показатель встречаемости кистозного фиброза у детей африканской расы составляет 1:9000. В России регистрируется 1 младенец с этой патологией на 10 тыс. детей. В мире общее число больных с МВ составляет около 80 тысяч, из них в РФ — 2,8 тыс.